訪問介護について
２点、ご質問させていただきます。

★医療行為について
☆単発の利用について

↓
�@ヘルパー(医療行為に当たらないもの)に関する介助について
　上手く解釈できません。
★介助する上で、医師、看護師が確認の上、と記載されていますが、　確認の方法は口頭→記録にしておく、というだけでよいのか？
　診療情報提供書などもらう必要(証拠となるもの)があるのか？
★上記(医師確認)踏まえたうえ、医師の指示による湿布の貼付
　（処方箋発行）は可能であるが、いわゆる市販の医薬品
　（サロンパス）などについても、医師に確認していれば介助可能
　であると解釈してよいのか？
　たとえば、点眼薬でも、医師の処方によるものではなく、第2医
　薬品、第3医薬品となっている市販薬など、眼科医にこの薬局で
　購入した点眼薬を利用してよいか確認していれば介助可能か？

　病院に行ったのなら市販薬買わなくてもそこでもらってきて
　使えば問題ないのでは？というのはなしでお願いします。。

医師…第17条(でしたか)読んだのですが…。
診療情報提供書まで必要とは記載されていないし、市販薬でも医師が確認していれば可能なのかな？と解釈できたもので・・・
皆さんは市販薬に対してどのように対応しているのでしょうか。

�A単発の利用についてですが、普段一度もヘルパー利用のない
ご利用者さんが、家族がたまたま1日いないため、1回だけヘルパー
を利用したい。今後はヘルパー利用するつもりはない。
この場合、１回でも受けます、というヘルパーステーションが
あって、アセスメント、サービス担当者会議のうえ、プランに
入れ込めば利用可能ですよね？？？
受けてくれるステーションがなければ、自費利用となるという
事でよいのですよね？？？

ブログの方にご質問いただいた方ですね。
お願いしましたとおり、こちらに再度書き込んでいただいてありがとうございます。

さて、訪問介護には私以上に詳しい方がいらっしゃいますので、その方達の回答を待ちたいと思いますが、一応私の回答としては、

�@特に定めたものはないと思います。注意点等を医師から聞いて記録しておけばいいかと。
特に診療情報提供書というのは医療機関や居宅介護支援事業所、老健宛に発行するもので、訪問介護事業所に出すものではありませんので。

�Aこれは介護保険の理念から反するような気がします…
　居宅介護支援の第13条にも「継続的」うんぬんの記載もありますし。
　ただ、その利用者さんの状況次第だとは思います。アセスメントの結果、その利用者の生活支援は家族によるものだけで十分ということになった。しかしたまには家族の都合がどうしてもつかないときもある。その時は代替のサービスを利用する、ということになっていれば、可かも、です。

ポイントさん、ご回答ありがとうございます。

> �@特に定めたものはないと思います。注意点等を医師から聞いて記録しておけばいいかと。
> 特に診療情報提供書というのは医療機関や居宅介護支援事業所、老健宛に発行するもので、訪問介護事業所に出すものではありませんので。

うちの事業所では、診療情報提供書まで求めていますが、私自身は、そこまでひつようないのでは？と思っています。

市販薬についてはどうでしょうか？？


> �Aこれは介護保険の理念から反するような気がします…
> 　居宅介護支援の第13条にも「継続的」うんぬんの記載もありますし。

これは、その利用者が訪問看護や福祉用具貸与など利用している場合でも当てはまりますでしょうか？？
他のサービスは使っているわけで、その方にかんする継続的な支援は続いているわけなのです。
１回だけ入るヘルパーに関しては、「継続的な支援」とならないため、ＮＧということはありえますか？

ポイントさん含め、他の方からのご意見お待ちしております。

マル１：ポイントさんと同じです。

マル２：仮に、単発で、訪問介護だけであったとしても、制度上は使えます。
（極例としては、ケアプランのない単発利用でも、保険者が必要性を認めれば償還払いは可能です。）
　ただし、他のサービス利用もあり、客観的に見て訪問介護の継続利用の必要性もあり、ということなら、今回の利用をきっかけに継続利用となるよう、他職種も含めて調整していくことが望ましいと思います。

どるくすさん、回答ありがとうございます。

ヘルパーの介助についてなのですが。

�@利用者さんに腰が痛いから、サロンパスを貼ってくれ、とヘルパーが依頼された
↓
�A医師の確認もなかったのでお断りした
↓
�B利用者が、「なぜできないんだ！貼るだけだ！」とお怒りモード
↓
�Cうちの事業所では診療情報提供書まで求めているため、「医師からの指示があればできる」と伝えると、利用者は次の受診のときにもらってくる、と納得してくれた

状況としてはこんな感じです。

で。

関わっているＣＭが、上司に相談したところ、

◎市販薬（サロンパスや目薬等）については、医師の指示があろうと、ＮＧである。
ヘルパーが介助できるのは、あくまでも処方された薬のみ。

◎本人も、整形にかかるほどでなく、行かなくてよい、と言っているので、整形外科受診しなくても、定期受診している科（内科）で湿布を出しもらって、その時にヘルパー介助ＯＫの指示をもらえば介助してもよい

とのことだそうです。

こういった対応でよいのでしょうか・・・

「市販薬不可」ということについては別のＢＢＳなどでも過去に議論があったと思いますが、
そういう解釈が出てくる原因は、
「医師法第１７条、歯科医師法第１７条及び保健師助産師看護師法第３１条の解釈について」
ttp://www.jupiter.sannet.ne.jp/to403/tebiki/7-17.html
に、次のような表現があるからではないかと思います。

「患者の状態が以下の３条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し（略）

医師の処方を受け、

（略）医薬品の使用を介助すること。具体的には（略）皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼（略）を介助すること。」


通知を一語一句読んでいくとそうなるのでしょうが、
「医師が当該行為について全て把握して判断して指示を出しているのに、それを不可とするのはおかしい」
という意見も出てくる余地はあるように思います。

この件について断定的な意見が書けるほどの見識は私にはありませんが、
自治体の資料によっては、「迷ったときは医師に確認を」という意味のことが書かれているものも複数あります。
個人的には、「市販薬は全て不可」というのは妥当ではないように感じています。


ただし。

前述の通知には、次のようにも記されています。

「上記１から５まで及び注１に掲げる行為は、原則として医行為又は医師法第１７条、歯科医師法第１７条及び保健師助産師看護師法第３１条の規制の対象とする必要があるものでないと考えられるものであるが、病状が不安定であること等により専門的な管理が必要な場合には、医行為であるとされる場合もあり得る。このため、

介護サービス事業者等はサービス担当者会議の開催時等に、

必要に応じて、医師、歯科医師又は看護職員に対して、そうした専門的な管理が必要な状態であるかどうか確認することが考えられる。」


ということで、利用者の個別の訴えがあるたびに右往左往する話ではなく（きつい表現になっていたらごめんなさい）、
・サービス担当者会議等でサービスのあり方自体をきちんと確認しておくこと
・利用者からの突発的な要望なら、それを訪問介護で行うことが適当か（制度的に可能かどうかだけでなく）、ケアマネを含めてチームとして検討すること
ではないのでしょうか。

少なくとも、「診療情報提供書」（ポイントさんも書かれているように、訪問介護事業所に対して出されるものではないと思います）で訪問介護事業所だけが考える話ではないように思います。

どるくすさん　
度々ありがとうございます。

すみません、書き方が良くなかったかもしれませんが、私はこの事例の当事者ではなく、担当は他のＣＭなんですね。（居宅事業所です）
で、その担当ＣＭと上司（看護師資格有）とのやり取りを聞いていて疑問に思ったことのみを質問させて頂いております。


> 「市販薬不可」ということについては別のＢＢＳなどでも過去に議論があったと思いますが、

・・・そうなんですね（^^;）
私の検索の仕方が良くなかったのでしょうか、
いくら検索しても出てきませんでした（汗）

とにかく、その上司は、「市販薬ＮＧ！」の一点張りなんですね。
うちの事業所としては、そういった依頼（市販薬の介助）は受けない。（そういうプランは作成しない）となってしまっています。

と、いうのも、上司いわく、
> 「患者の状態が以下の３条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し（略）
> 医師の処方を受け、
↓
「と、書いてあるでしょ！医師が処方したものしか介助してはいけないのよ！」
だそうです。

たしかに、そのまま解釈するとその通りだし・・・と思うのですが、

私も、自分の解釈としては（以前にも書きましたが）
> 個人的には、「市販薬は全て不可」というのは妥当ではないように感じています。

という意見に同感なんです。
その人にとって必要かどうか？
それが医師、看護師によって確認されていて、問題ないと判断され、サービス担当者会議等でその利用者にとって必要であると検討、判断したのであれば、市販薬であっても可能かと。

ただ。
今の状況からすると、勤務している居宅事業所では、上記に記載したとおり、上司が「市販薬ＮＧ！！」としているため、うちの事業所では市販薬の介助依頼は受け付けていません。（ＣＭがプランに入れないため、ヘルパーが介助しない・できない）

他のＣＭさんは、どのように判断し、対応しているのか、お聞きしたかったのです。

上司が言うように、明確に「医師が処方した薬のみ」、それ以外は違法。というならばスッキリするんですけど。

過去の議論は、たとえばこちら。
ttp://www.wel.ne.jp/bbs/article/172397.html
ttp://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1263552007

また、某自治体関係の資料ですが、例の通知から引用しながらも、
ttp://www.city.sakai.lg.jp/minami/fukushi/jigyosha/pdf/1-4.pdf

「なお、判断がつかない場合は医師等に確認するようにしてください。」
という言葉が添えられています。

どるくすさんが全部解説してくれたので、再び出てくる必要もないのですが、要は処方薬も市販薬も関係ないってことです。
そもそも市販薬は、だいたい処方薬を若干弱くしたものですから。

そしてケアマネも主治医も含めて“チーム”を構成していれば、直接、あるいはケアマネを通じて「利用者がサロンパスを貼ってって言ってますが、よろしいか？」と気軽に聞けるでしょうｓ、主治医も気軽に答えてくれるでしょう。そこのところが大事です。

例え、そのようないい関係を作っていても、「診療情報提供書に書いてください」などと言えば、医者も人間ですから気分を害し、「なら、文書料を徴収するぞ」という話になってきます。

もともと線を引けないのに無理に引くことばかり考えるのではなく、いいチーム作りに集中した方が、何かとうまく事が運ぶはずです。